С новыми технологиями —
к высоким стандартам
КАЛИБРОВОЧНЫЕ СЕТКИ
:: Подбор антиагрегантов и мониторирование их эффектов

Подбор антиагрегантов и мониторирование их эффектов

В последние годы стало очевидным, что массовое бесконтрольное применение аспирина содержит в себе ряд опасностей, делающих назначение этого препарата в части случаев не только нецелесообразным, но и вредным, и что в определенных клинических ситуациях стереотипное применение аспирина может неблагоприятно влиять на комплексное лечение больных, не оказывая ожидаемого действия на тромбоцитарный гемостаз. Из этого следует необходимость контроля за функцией тромбоцитов в процессе приема аспирина в профилактических или лечебных целях.

С точки зрения эффективности, оптимальными являются тиенопиридиновые производные – тиклопидин и клопидогрель. При этом клопидогрель имеет несомненные преимущества, как менее токсичный и оказывающий более быстрый эффект по сравнению с тиклопидином. Опыт многолетнего контролируемого применения этих препаратов в нашем центре у больных с различными видами тромбофилий и тромбозами сосудов в полном соответствии с данными литературы показал, что тиенопиридины оказывают более широкое и выраженное ингибирующее действие на тромбоцитарный гемостаз по сравнению с аспирином, причем мы не выявили случаев резистентности к ним тромбоцитов. Суммарная эффективность клопидогреля также оказалась выше, чем у аспирина (см. испытание CAPRIE и др.). Некоторые авторы, однако, указывают на снижение чувствительности тромбоцитов к клопидогрелю, особенно при сочетанном лечении с гиполипидемическими препаратами.

В связи с этим возникает вопрос, в какой степени необходим мониторинг антиагрегационного действия клопидогреля. Мы пришли к выводу, что длительное прменение клопидогреля (плавикса) также целесообразно мониторировать по спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, поскольку в подавляющем большинстве случаев (более 98%) этот препарат длительно (в течение 6-12 месяцев и более) поддерживает достаточно глубокую гипофункцию тромбоцитов в половинной дозе, т.е. не по 75 мг, а по 37,5 мг/день. Такие же данные были получены независимо от нас группой киевских кардиологов, что получило обобщение на одном из последних конгрессов «Человек и лекарство» (2001 г.). Это позволяет поддерживать необходимый эффект препарата при значительном удешевлении указанной терапии, что перекрывает расходы, связанные с мониторированием последней, делая возможным уход от использования как этого, так и других антиагрегантов вслепую.

Таблица 1.

Схема обследования для контроля за лечением антиагрегантами

Методы:

Действие препаратов*

Оценка агрегации тромбоцитов на агрегометре:

АДФ-агрегация преимущественное подавление агрегации под действием ингибиторов рецепторов АДФ – препараты: тиклид, плавикс
Адреналин-агрегация преимущественное ингибирование агрегации под влиянием аспирина и его аналогов (кардиомагнил, тромбоас), механизм действия которых основывается на ингибиторовании циклооксигеназы (СОХ-1)

Примечание:
* критерий оценки эффективности антиагрегантной терапии – снижение показателей агрегатограммы (процент агрегации) от исходных в 2-4 раза.

Контроль за чувствительностью к антиагрегантам и достаточностью их дозировки проводится лишь с помощью приборов (агрегометров) по динамике снижения функции тромбоцитов богатой тромбоцитами плазмы больного на фоне приема препарата. В таблице 1 представлены оптимальные методы обследования больных для выявления эффектов антиагрегантной терапии.

Методика определения аспиринорезистентности

  1. При наличии высокой спонтанной или индуцированной агрегации тромбоцитов (по данным агрегометрии) больному назначают 250-325 мг аспирина/сутки.
  2. Через 2-3 дня и через 5 дней от начала приема аспирина повторяют анализ агрегатограммы, используя в качестве индуктора агрегации адреналин. В случае эффективности аспиринотерапии (снижении интенсивности агрегации в 5-7 раз) дозу аспирина снижают до минимальной (75-160 мг/сут), поддерживающей агрегацию, сниженную от исходной в 3-4 раза.
  3. При неэффективности приема аспирина (более слабом подавлении агрегации) назначают тиклопидин (под контролем числа лейкоцитов в крови). Тиклопидин начинает действовать в отличие от аспирина не сразу, а спустя 5-6 дней после начала его приема в дозе 500 мг/сут. В связи с этим, при переводе больного с аспирина на тиклопидин, сначала назначают оба препарата, а с 6-7 дня отменяют аспирин и оставляют больного на тиклопидине под контролем агрегатограммы. Более предпочтителен препарат этой группы (ингибиторов АДФ-рецепторов) нового поколения – клопидогрель или плавикс, действующий уже через 2-3 дня от начала приема (в дозе 75 мг/сут) и дающий меньший риск развития агранулоцитоза.

В последние годы предложен и успешно апробирован так называемый «мочевой тест», позволяющий определить индивидуальный ответ на прием аспирина по содержанию в моче тромбоксана В2. При достаточной чувствительности к аспирину уровень данного метаболита арахидоновой кислоты в моче снижается. В настоящее время для этой цели выпускается тест-система AspirinworksO (фирма Diagnostics Labs, Атланта, США).