С новыми технологиями —
к высоким стандартам
КАЛИБРОВОЧНЫЕ СЕТКИ
:: Вопросы диагностики и контролируемой патогенетической терапии острого и подострого ДВС-синдрома

Вопросы диагностики и контролируемой патогенетической терапии острого и подострого ДВС-синдрома

Отдельная задача ставится клиницистами перед лабораторией при распознавании и контроле за лечением такого спутника многих критических состояний, как синдрома диссеминированного внутрисосудистого сверты­вания (ДВС-синдрома). Острый и подострый его варианты при поздней, только клинической, его диагностике (по наличию геморрагий, полиорганной недостаточности) сопровождаются до 50% летальности.

Важнейшим проявлением острого и подострого ДВС-синдрома является неуклонно прогрессирующее на всем протяжении процесса снижение содержания и активности важнейших физиологических антикоагулянтов – в первую очередь АТ III и протеина С. Это связано как с потреблением, так и с ингибицией указанных антикоагулянтов, депрессия которых более значима и намного обгоняет потребление плазменных факторов свертывания крови. Выявление этой закономерности сыграло решающую роль не только в расшифровке одного из ведущих механизмов патогенеза ДВС синдрома, но и в создании высоко эффективных способов его лечения.

При остром ДВС-синдроме фаза начальной гиперкоагуляции очень кратковременна, ее продолжительность часто измеряется лишь минутами и, зачастую, не улавливается, поскольку в этой фазе часто вообще не удается получить кровь на анализ из-за тромбирования сосуда, подвергшегося пункции, его запустевания (шок), тромбирования иглы или немедленного образования сгустка в пробирке с набранной кровью, несмотря на смешивание последней с цитратом натрия. Лишь при хроническом ДВС-синдроме эта фаза гиперкоагуляции может длиться часами и днями, сочетаться с тромбозами магистральных вен. В последующем в коагулограмме доминируют, как известно, тромбоцитопения, депрессия физиологических антикоагулянтов и коагулопатия потребления с разнонаправленными сдвигами коагуляционных тестов, нарастанием в крови тромбинемии, РФМК и D-димера (признаки интенсивности свертывания крови и фибринолиза), а затем – развитием выраженной гипокоагуляции, вплоть до полной несвертываемости крови, отсутствием сгустков в крови, вытекающей из матки, кишечника, носа и ран. В таблице 1 представлена информация о показаниях коагуляционных тестов при ДВС-синдроме.

Таблица 1

Ориентировочная схема обследования для диагностики острого и
подострого ДВС-синдрома

Методы: Патология
Количество тромбоцитов в крови Чаще тромбоцитопения
Концентрация фибриногена Широкий диапазон значений
АПТВ Фазовые изменения
Протромбиновый тест Фазовые изменения
Тромбиновое время Фазовые изменения
Уровень растворимого фибрина (или РФМК) и D-димера в плазме Повышение
Активность АТ III Менее 70%

Ниже, в табл. 2 и 3 приводятся оригинальные данные, полученные в 2002-2003 годах, в ЦНИЛ Алтайского государственного медицинского университета при обследовании больных с острым и подострым ДВС-синдромом (акушерским, септическим, послеоперационным и др.) в период, предшествующий началу антикоагулянтной терапии и трансфузиям свежезамороженной плазмы.

Таблица 2

Результаты исследования системы гемостаза у больных с ДВС-синдромом до начала патогенетической терапии (Х±m)

Методы исследования Больные
(n=102)
Контроль
(n=112)
Р к
Количество тромбоцитов в крови, x10 9 124,5±11,6 232,1±3,7 <0 001= td=>
АПТВ, с 42,3±1,1 38,7±0,3 <0 01= td=>
Протромбиновое время, с 14,0±0,1 14,3±0,1 <0 05= td=>
Тромбиновое время, с 14,7±0,1 15,0±0,1 <0 05= td=>
Концентрация фибриногена (по Клаусу), г/л 5,0±0,1 3,1±0,1 <0 001= td=>
Уровень растворимого фибрина в плазме (по орто-фенантролиновому тесту), мг% 14,4±0,7 3,0±0,1 <0 001= td=>
Концентрация D-димера в плазме, нг/мл 1020±115 222±18 <0 001= td=>
Активность АТ III амидолитически, % 60,5±2,8 99,9±1,2 <0 001= td=>
Нарушения в системе протеина С в Глобал-тесте, НО 0,62±0,02 1,1±0,02 <0 001= td=>
Уровень плазминогена амидолитически, % 54,2±1,7 99,8±1,2 <0 001= td=>

Из представленных в таблице 2 данных видно, что в начальный период развития ДВС-синдрома по средним данным выявляется разнонаправленность показаний коагуляционных тестов: достоверная, хотя и не выраженная, гипокоагуляция по АПТВ, тогда как ПВ и ТВ были укорочены. Однако эти изменения мало информативны для лабораторной диагностики ДВС-синдрома, что подтверждается ниже приведенным частотным анализом этих нарушений у больных (таблица 3).

Таблица 3.

Частота нарушений в системе гемостаза у больных с острым и подострым ДВС-синдромом

Методы исследования и выявленные сдвиги Число больных,
абс.(%)

Количество тромбоцитов в крови

  • нормальные показатели
  • ниже нормы
  • выше нормы

 

  • 22 (21,6%)
  • 79 (77,5%)
  • 1 (0,9%)

АПТВ

  • нормальные показатели
  • гипокоагуляция
  • гиперкоагуляция

 

  • 84 (82,1%)
  • 12 (12,5%)
  • 6 (5,4%)

Протромбиновое время

  • нормальные показатели
  • гипокоагуляция
  • гиперкоагуляция

 

  • 82 (80,1%)
  • 9 (8,7%)
  • 11 (11,2%)

Тромбиновое время

  • нормальные показатели
  • гипокоагуляция
  • гиперкоагуляция

 

  • 78 (76,1%)
  • 12 (11,8%)
  • 12 (11,8%)

Концентрация фибриногена (по Клауссу)

  • нормальные показатели
  • гипофибриногенемия
  • гиперфибриногенемия

 

  • 33 (32,6%)
  • 6 (5,8%)
  • 63 (61,6%)

Уровень растворимого фибрина в плазме (по орто-фенантролиновому тесту)

  • нормальные показатели
  • выше нормы

 

  • 12 (11,7%)
  • 90 (88,3%)

Концентрация D-димера в плазме

  • нормальные показатели
  • выше нормы

 

  • 19 (18,6%)
  • 83 (81,4%)

Активность АТ III (амидолитически)

  • нормальные показатели
  • ниже нормы
  • выше нормы

 

  • 13 (12,9%)
  • 89 (87,1%)
  • 0 (0%)

Нарушения в системе протеина С в Глобал-тесте, НО

  • нормальные показатели
  • ниже нормы
  • выше нормы

 

  • 29 (28,4%)
  • 73 (71,6%)
  • 0 (0%)

Уровень плазминогена (амидолитически)

  • нормальные показатели
  • ниже нормы
  • выше нормы

 

  • 20 (19,6%)
  • 82 (80,4%)
  • 0 (0%)

Эти результаты лишний раз свидетельствуют, что преобладающее значение в лабораторной диагностике ДВС-синдрома принадлежит не выявлению гипер- или гипокоагуляционного сдвига и гипофибриногенемии (которая характерна лишь для молниеносных форм патологии и терминальной фазы глубокой несвертываемости крови), а выявлению тромбоцитопении, высокого уровня маркеров тромбинемии (растворимого фибрина и D-димера) и, что важно, потребления физиологических антикоагулянтов, степень снижения которых наряду с глубиной тромбоцитопении и выраженностью клинических проявлений отражает тяжесть ДВС-синдрома.

Оценка эффективности терапии ДВС-синдрома проводится по изменению состояния больного (купирование геморрагического синдрома, обратное развитие органных нарушений) и положительной динамике показателей таких тестов, как активность АТ III, определение маркеров тромбинемии, количество тромбоцитов в крови и концентрация фибриногена. Для иллюстрации последнего положения мы провели соответствующий анализ отдельно по группам выживших (n=83) и умерших (n=19) больных с острым и подострым ДВС-синдромом. Данные этого сравнительного исследования представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Динамика активности АТ III, системы протеина С, уровня плазминогена и D-димера (Х±m)
у больных с ДВС-синдромом при различных исходах

Методы исследования

Этапы обследования

Р 1-2

до начала
трансфузий СЗП (1)

через 6-9 дней от начала лечения (2)

При благоприятном исходе (А)

Активность АТ III (амидолитически), %

61,0±2,9***

92,7±2,6*

<0,001

Нарушения в системе протеина С в Глобал-тесте, НО

0,63±0,02***

0,80±0,02***

<0,001

Уровень плазминогена (амидолитически), %

56,4±2,0***

83,6±4,2***

<0,001

Концентрация D-димера в плазме, нг/мл

990,0±151,5***

400,0±66,9*

<0,001

При летальном исходе (Б)

Активность АТ III (амидолитически),%

58,1±3,6***

66,3±5,0***

<0,2

Р А-Б

>0,5

<0,001

 

Нарушения в системе протеина С в Глобал-тесте, НО

0,60±0,03***

0,61±0,03***

>0,5

Р А-Б

>0,5

<0,001

 

Уровень плазминогена (амидолитически), %

48,5±4,0***

53,0±5,9***

<0,5

Р А-Б

<0,1

<0,001

 

Концентрация D-димера в плазме, нг/мл

1750,0±125,0***

715,0±75,0***

<0,001

Р А-Б

<0,001

<0,01

 

Примечание: Достоверность различий по сравнению с контролем:
* - Р <0 05= br=> ** - Р <0 01= br=> *** - Р<0 001= p=>

Как видно из таблицы, активность АТ III, компонентов системы протеина С и уровень плазминогена до начала лечения у выживших и умерших больных были сходными и характеризовались значительным снижением этих показателей от нормальных значений. После проведения комплексной терапии у больных с благоприятным исходом произошла положительная коррекция этих показателей. Уровень D-димера при этом достоверно снизился в 2,5 раза. Напротив, у умерших больных, оставались низкими как активность физиологических антикоагулянтов, так и уровень плазминогена, тогда как содержание D-димера в плазме снизилось в 2,4 раза, т.е. в той же мере, что и у выживших больных, что, очевидно, связано с недостаточным восстановлением (деблокадой) микроциркуляции в органах-мишенях.

Оценка эффективности терапии ДВС-синдрома проводится по отслеживанию динамики состояния больного и коррекции нарушений по ряду лабораторных тестов.

В числе клинических критериев основные: купирование геморрагического синдрома, обратное развитие органных нарушений;

лабораторные критерии: динамика активности АТ III, тромбинемии (по уровню РФМК и D-димера), количество тромбоцитов в крови и фибриногена