С новыми технологиями —
к высоким стандартам
КАЛИБРОВОЧНЫЕ СЕТКИ
:: Контролируемая антикоагулянтная профилактика и терапия обычным гепарином и его низкомолекулярными аналогами

Контролируемая антикоагулянтная профилактика и терапия обычным гепарином и его низкомолекулярными аналогами

В группе гепаринов выделяют обычный и низкомолекулярные (НМГ), их виды. Первый представляет собой смесь полисахаридов, имеющих большой диапазон молекулярной массы – от 2000 до 30000 да, тогда как НМГ – всего 3000-7000 да. Как обычный гепарин, так и НМГ проявляют свое антитромботическое действие, образуя комплекс с АТ III. Но если комплекс гепарин-АТ III преимущественно инактивирует тромбин (фактор IIа) и в меньшей степени фактор Ха и другие ферментные факторы свертывания, то у НМГ преобладает анти-Ха действие с вариацией отношения анти-Ха/анти-IIа от 4,1 (у фраксипарина) и 3,7 (у клексана) до 2,0 (у фрагмина). Чем выше этот показатель, тем более значителен антитромботический эффект и тем менее выражен антикоагулянтный и геморрагический.

Антикоагулянтный эффект гепарина мониторируется с помощью АПТВ при использовании терапевтических доз препарата и с помощью активированного времени свертывания (АВС) при более высоких дозах во время проведения чрескожных вмешательств на коронарных артериях и операций с искусственным кровообращением.

Несмотря на большое количество (более 300) методов определения АПТВ на основе различного сочетания реагент/коагулометр, в настоящее время сохраняются рекомендации по удлинению АПТВ в 1,5 – 2,5 раза по сравнению с нормальной плазмой при использовании терапевтических доз гепарина. Многие специалисты считают, что терапевтический диапазон удлинения АПТВ должен быть калиброван для конкретных условий лаборатории (реагент/коагулометр) путем определения крайних значений АПТВ по уровню анти-Ха активности плазмы (0.3 – 0.7 МЕ/мл анти-Ха активности для лечения венозных тромбозов и до 0.6 МЕ/мл для коронарного тромбоза).

При отсутствии возможности круглосуточного мониторирования АПТВ контроль за свертываемостью крови при терапии обычным гепарином может осуществляться у постели больного. В этом случае определяют время свертывания цельной крови в пробирке (по Ли-Уайту), которое при лечении должно удлиняться от исходных значений примерно в 2 раза. Однако этот метод крайне приблизителен, его результаты зависят от температуры окружающей среды, материала пробирки и опытности персонала. Более точные результаты дает применение стандартизированных лабораторных методик.

Следующая схема обследования (табл. 1) предназначена для мониторинга антикоагулянтной терапии обычным (нефракционированным) гепарином. Предусмотрены исследования, которые позволяют определить эффективность и своевременно выявить возможные осложнения такого лечения.

Таблица 1

Схема обследования для контроля за лечением обычным гепарином

Основные методы:

Должное значение

АПТВ не реже 2 раз в сутки индекс АПТВ поддерживается в определенном диапазоне. Результат может зависеть от методики введения гепарина*. Постоянное инфузионое введение является предпочтительным; время исследования АПТВ в этом случае не имеет значения.

Дополнительные:

Уровень растворимого фибрина (РФМК) в плазме** норма (до 5,0 мг%)
Количество тромбоцитов в крови каждые 5 дней терапии гепарином отсутствие снижения на 30% от исходного через 1-2 недели от начала терапии
Активность АТ III более 80%***

Примечание:
*- реакция теста на гепарин зависит от повышения в крови острофазных белков и снижения уровня АТ III, а также базовых расстройств гемокоагуляции (дефицит факторов свертывания, циркулирующие антикоагулянты, ДВС-синдром). Кроме того разные АПТВ-реагенты имеют неодинаковую чувствительность к гепарину и в разной степени реагируют на антикоагулянтный его эффект. Поэтому при динамическом контроле важно использовать одни и те же диагностические наборы, адаптировать дозы обычного гепарина к используемым реагентам (см. также приложение 21).
**- при определении по орто-фенантролиновому тесту. Возможным измерение для этой цели уровня других маркеров тромбинемии (фрагмента протромбина 1+2, комплекса тромбин-антитромбин и др.).
***- снижение АТ III встречается в случаях массированной или длительной гепаринотерапии. Для продолжения лечения необходимо восполнение уровня антикоагулянта трансфузиями свежезамороженной плазмы или концентратом АТ III.

Гепарин инактивируется главным образом в печени, но около 20% его выделяется с мочой. Поэтому после назначения гепарина больным с поражениями печени и почек необходимо следить за эффектами этого антикоагулянта и своевременно уменьшать его дозы.

Исходно низкий уровень АТ III делает гепаринотерапию бесполезной, поскольку гепарин проявляет свое антикоагулянтное действие только в комплексе с антитромбином. Признаком снижения активности АТ III на фоне в/венного введения гепарина может явиться отсутствие планируемого удлинения АПТВ (или АВС).